Buat Pengajuan Surat

Surat Pemohonan Pemasangan Listrik

Desa

Isi Data

Upload Lampiran

Konfirmasi

Selesai

Nama Lengkap *

NIK *

16 digit angka

Tempat Lahir *

Tanggal Lahir *

Jenis Kelamin *

Agama *

Pekerjaan *

Alamat Lengkap *

RT/RW, Desa/Kelurahan, Kecamatan, Kab/Kota

Nomor Telepon *

Contoh: 081234567890

Email (Opsional)

Untuk notifikasi status pengajuan

Keperluan Surat *

Jelaskan untuk keperluan apa surat ini dibutuhkan

File Lampiran

atau

Format yang didukung: JPG, PNG, PDF
Maksimal 2MB per file

Saya menyatakan bahwa data yang saya berikan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan. Saya juga menyetujui syarat dan ketentuan yang berlaku.

Nomor pengajuan Anda akan muncul setelah submit berhasil

Biaya

Estimasi

Jika mengalami kesulitan dalam pengisian form, hubungi:

Jam Layanan: 08:00 - 16:00